Jeg er empiriker. Enkelt sagt betyr det at jeg ikke stoler på min egen hjerne når virkeligheten er uenig med den. Jeg har liten tro på egne fantasier når observasjonene bestrider det. Den har tatt feil mange, mange ganger. Praktisk sett betyr det også at jeg er tilhenger av å teste ting. Det inkluderer nasjonal politikk – kanskje spesielt nasjonal politikk.
Studier og eksperimenter bør med andre ord ikke være forbeholdt nye medisiner som skal ut på markedet, men også politikk som ‘markedsføres’ av politikere. For eksempel politikere som ønsker mer penger til helsevesenet for å gi folk bedre helse. Politikk kan høres aldri så snill og edel ut, men til syvende og sist bør vi lene oss på hva forskningen viser.
God helse av mer penger?
I sommer ble det publisert to randomiserte studier som undersøkte effekten av kontantoverføringer for å forbedre helsen til personer med lav inntekt – såkalt «cash benefit in health care». De delte rett og slett ut penger til fattige(re) individer i samfunnet, og sjekket om det ga forbedret helse.
Bakteppet for studien er flere observasjonsstudier som viser en assosiasjon mellom lav inntekt og dårligere helse. Hvis lav inntekt er kausalt (les: årsaken til) for dårlig helse, burde det å «behandle» lav inntekt (gjennom for eksempel kontantoverføringer) forbedre helsen til folk. Dette var hypotesen som skulle testes.
Forskningsspørsmålet her er altså: «Fører kontantoverføringer til bedre helse for mennesker med lav inntekt?»
Beskjedne resultater i første studie
I juli 2024 publiserte det medisinske tidsskriftet JAMA den første studien.
Deltakerne var 2880 unge mennesker (gjennomsnittsalder 45) fra Massachusetts, med en gjennomsnittlig familieinntekt på 16 000 dollar i året – med andre ord lavinntektsgrupper. Mer enn 70 % hadde spansk som morsmål. Deltakerne ble randomisert inn i to grupper. I intervensjonsgruppen (forsøksgruppen) mottok de 400 dollar ekstra per måned i ni måneder. Kontrollgruppen mottok ingenting ekstra.
For å vurdere om helsen var forbedret, brukte man behovet for helsetjenester som en proxy. Færre turer til akutten, fastlegen, spesialister og lignende, ble regnet som en forbedring. (Dette målet kan diskuteres, men det er vanskelig å bestride at behov for helsehjelp er en pålitelig indikator på befolkningens – om ikke individets – helsetilstand.)
I tillegg målte man tradisjonelle risikomarkører som BMI, kolesterolverdier, blodtrykk og (HbA1C (langtidsblodsukker), m.m., for å sjekke om de gikk i riktig retning.
Etter studiens slutt var resultatene klare. Intervensjonsgruppen – de som fikk kontantoverføringene – hadde faktisk signifikant færre besøk på akutten og signifikant færre innleggelser på sykehuset. Dette er bra! Det er en god indikator på bedre helse.
Men før vi popper champagneflasken og knuser sparegrisen, gjør vi lurt i å se litt nærmere på funnene.
Antallet besøk på akuttmottaket i intervensjonsgruppen var 217 per 1000 personår, sammenlignet med 317 per 1000 personår i kontrollgruppen. (Ett personår tilsvarer én person som følges i ett år, et mål som tar hensyn til både antall personer og oppfølgningstiden i studien.)
Disse funnene oppfylte kriteriene for det som kalles statistisk signifikans, men kan ikke akkurat sies å ha overgått forventningene. En mildt – endog signifikant – positiv effekt.
Mer nedslående var det at spesialistbesøkene var noe høyere i intervensjonsgruppen. Spesialistene fikk altså flere, ikke færre, pasienter. Neppe noe å rope hurra for.
Videre fant man ingen signifikante forskjeller i antall besøk hos fastlegen, poliklinikken eller hos psykisk helsevern.
Viktigst var det kanskje at det ikke ble funnet noen signifikante forskjeller i de tradisjonelle risikomarkørene for sykdom, siden disse er det mest sensitive målet (les: det som krever minst for å flytte eller endre på).
Helt som forventet i den andre studien
NBER publiserte den andre studien, også i juli 2024.
Her randomiserte man personer med lav inntekt til å motta enten 1000 dollar ekstra per måned eller 50 dollar ekstra per måned. Studien varte i tre år.
Sammenlignet med kontrollgruppen førte kontantoverføringene til store, men kortvarige, forbedringer i stressnivå og matsikkerhet. I tillegg så man en økning i behovet for sykehusbesøk og besøk på akutten, samt en mindre økning (20 dollar i måneden) i medisinske utgifter.
De fant heller ingen signifikant effekt på de tradisjonelle risikomarkørene for sykdom.
I kontrast til forrige studie, skrev forskerne bak denne studien at de ikke var skuffet over det beskjedne resultatet. Tvert imot var dette akkurat som forventet.
We can rule out even very small improvements in physical health and the effect that would be implied by the cross-sectional correlation between income and health lies well outside our confidence intervals. We also find precise null effects on self-reported access to health care, physical activity, sleep, and several other measures related to preventive care and health behaviors.
Med andre ord fant de ikke signifikant effekt når de prøvde å måle om kontantoverføringer ville hjelpe, selv med mer nøyaktige målinger. Dette tyder på at kontantoverføringer ikke hadde noen merkbar påvirkning på de spesifikke helse- og atferdsmessige faktorene.
Andre studier heller ikke overveldende positive
Det finnes andre studier som har spurt et lignende forskningsspørsmål som det over, altså studier som har undersøkt om økt tilgang til helsetjenester fører til en forbedring i helse. Dessverre er disse studiene like skuffende.
MI-Free-studien fant ingen signifikant effekt på helsen av å gi full økonomisk dekning for medisinene etter hjerteinfarkt.
ARTEMIS-studien fant ingen signifikant reduksjon i kardiovaskulære hendelser etter ett år ved å gi tilskuddspenger (eller såkalt ‘co-payment assistance‘) for blodplatehemmere etter stentbehandling.
En tversnittstudie av Beth Israel-gruppen i Boston fant ingen signifikant fordel ved behandling av kardiovaskulære risikofaktorer hos individer med lav inntekt i stater som utvidet Medicaid, sammenlignet med stater som ikke gjorde det.
Og til slutt har vi The RAND Health Insurance Experiment, The Oregon Health Insurance Experiment og Health Insurance in Indiaa-studien. Disse fant ingen til liten effekt på helsen av å gi folk gratis helseforsikring.
Hva kan vi lære?
Jeg ser to viktige lærdommer fra disse studiene.
Den første og mest åpenbare lærdommen er at sammenhengen mellom fattigdom og helse er ekstremt komplisert. Mange trekkes mot enkle, intuitive og tilsynelatende raske løsninger på komplekse problemer uten å undersøke om løsningene faktisk fungerer. God helse? Det kan vi vel kjøpe, som det meste annet
Akk, nei. Det ser ikke ut til at vi kan det. At enkle løsninger som dette ikke egentlig var en løsning likevel, er derfor kanskje ikke så overraskende. Vi mennesker tiltrekkes jo av det enkle og tilsynelatende elegante, spesielt når det er ideologisk.
Her er det også viktig å påpeke at forskningen på dette området fremdeles er mangelfull. Flere og mer robuste studier kan gi andre resultater. Dette må vi i alle fall være åpne for. Kanskje var kontantoverføringene ikke store nok, kanskje var det feil populasjon, kanskje fungerer dette for visse grupper, kanskje oppfølgingen var for kort. Eller min hypoese: Kanskje handler det mer om hvordan man bruker pengene, heller enn hvor mye penger man bruker. Mulighetene er mange. Hvem vet?
Den andre lærdommen er at ideen om at vi kan tenke oss frem til den beste politikken uten empiri, er – om ikke feil – så i alle fall ufullstendig. Vi trenger empiri. Forskning er svært viktig. Politiske løsninger bør ikke bare styres av hva enn opinionen mener er populært.
Vi kan selvsagt diskutere begrensningene og svakhetene ved disse studiene spesifikt. Kanskje er du uenig i hvorvidt de faktisk svarte på forskningsspørsmålet «Fører kontantoverføringer til bedre helse for mennesker med lav inntekt?».
Imidlertid er den utenfor poenget jeg gjør her. Essensen er at vi ikke engang har et grunnlag eller utgangspunkt for en diskusjon uten å ha gjennomført studiene. Kontantoverføringer til personer med lav inntekt hadde ingen til en liten positiv effekt i studiene vi har. Hadde det ikke blitt forsket på, ville vi ikke visst dette.
Empiri er derfor veien videre. Nasjonal helsepolitikk, eller for så vidt enhver annen nasjonal politikk, bør ikke initieres uten empirien i bunn. Hvis jeg var statminister i Norge (gud forby!), ville dette vært et av mine første og viktigste krav.
Mer empiri i politikken? Ja takk.
