Private eller offentlige sykehus

Tidsskriftet «Ideer om frihet» ble utgitt fra 1980 til 2000. Liberaleren har fått tillatelse til å publisere artiklene fra tidsskriftet slik at de blir bevart for ettertiden. Denne artikkelen er hentet fra Ideer om frihet nr 5, 1988.

---

Diskusjonen om private kontra offentlige sykehus har i Norge som i flere andre europeiske land 1), økt i intensitet de siste årene. I forbindelse med spørsmålet om å tillate utbygging av Privat Hospital på Mesnalien, så det ut som saken kunne skapt en regjeringskrise. Det forteller at diskusjonen berører prinsippielle spørsmål hvor fundamentalt forskjellige holdninger møtes. 2)

Diskusjonen har oppstått som en del av en større privatiserings­diskusjon og har rammet sykehussektoren fordi det har vært en generell skuffelse over de offentlige sykehus’ ytelse i forhold til forventningene.

Privatiseringsbølgen, startet av Thatcher-regjeringen i England, er blitt båret frem av tre argumenter; effektivisering av offentlige budsjetter og tiltrekke privat risikokapital til de sektorer det gjelder. 4) I tillegg har privatiserings-debatten hatt et aspekt om kontroll og styring. Tesen er at privatisering reduserer offentlig styring. 5) Dette er ikke uten videre en implikasjon av privatisering. At offentlig styring endres ved privatisering er vel klart, men at den nødvendigvis reduseres, er ikke like klart. En mindre omfattende offentlig sektor kan gjerne føre til en mer effektiv offentlig kontroll, om enn på et mer generelt plan. Når privatiseringsspørsmålet har dukket frem i sykehusdebatten, er det vel nettopp et uttrykk for en generell misnøye med den offentlige styring av sykehustilbudet, som blant annet kommer til uttrykk i de såkalte sykehuskøene.

Sykehuskøer

Køene avdekker et styrings-problem som det offentlige sykehusvesen står overfor. Men den generelle reaksjon på køene er ikke nødvendigvis noe mål på hvor godt sykehusvesenet fungerer.

Køer ved de offentlige sykehus er i seg selv ikke noe klart mål på om velferdsstaten fungerer. Så lenge offentlige sykehus­tjenester for den enkelte er gratis, vil etterspørselen nærmest være ubegrenset. I og med at tilbudet alltid vil være begrenset, vil det med et slikt system alltid være køer. 6) Selv ikke lengden på eller mengden av køer sier noe konkret som hvor godt det offentlige helsetilbudet er. Hvis folks forventninger til hva lege-vitenskapen kan utrette øker, som følge av de fremskritt den gjør, vil folk melde seg for å få kurert stadig nye lidelser og helsekøene vokser samtidig som tilbudet bedres.

Privat eller offentlig: Et prinsipielt eller praktisk spørsmål?

Sykehuskøene har altså skapt brudte forventninger, men har likevel ikke ført til noen klar holdning i spørsmålet om sykehusvesenet skal være offentlig eller privat. Debatten har derfor i stor grad dreidd seg om praktiske løsninger av konkrete problemer, snarere enn å dreie seg om prinsipper. Ideologi har i liten grad preget debatten selv om den er en underliggende faktor. Hvis vi likevel skal prøve å fange inn ytterpolene i debatten, må vi inn også på de prinsippielle spørsmålene.

Det prinsippielle spørsmål eksisterer på to nivåer; et økonomisk nivå og et etisk nivå. Det økonomiske spørsmål berører igjen to hovedproblemer; et vekstproblem (hvordan styre og sikre total ressursbruk i sykehussektoren) og et fordelingsproblem som igjen består av to underproblemer: Hvordan fordele ressursene på ulike behandlingstyper og distrikter, og hvordan fordele pasientene blant disse. På det etiske plan berøres den klassiske konflikten mellom likhet og trygghet på den ene siden og frihet og eiendomsrett på den andre. Forsvarerne av velferdsstaten vil sette prinsippene om lik kvalitet og behandlingstilbud til alle over hele landet, og lik rett og mulighet for behandling som fundamentale prinsipper for sykehusvesenet. Kritikere av velferdsstaten vil like sterkt fremheve den enkeltes rett til å bruke sine ressurser der han vil, den enkeltes leges rett til å arbeide hvor og med hva han vil osv.

På et praktisk plan synes disse to nivåene av problemstillingen (den økonomiske og den etiske) å gli over i hverandre. Når man på et etisk grunnlag snakker om den enkeltes rett til lik behandling overalt og hevder at dette prinsippet må være overordnet, da må man forvente at forutsetningen er at man styringsmessig er i stand til å oppfylle dette kravet. På det praktiske plan vil derfor de etiske prinsippene ha en styringsmessig side som stiller dem på linje med de økonomiske problemstillingene; vekst og fordeling. Siden debatten i stor grad har foregått på et anvendt plan, har den også i stor grad kommet til å dreie seg om styringssystemer, både de politiske og de økonomiske. I en slik debatt har derfor de prinsippielle etiske spørsmål kommet i bakgrunnen.

En annen grunn til at de store prinsippielle motsetningene kommer i bakgrunnen, er at de reelle alternativene som foreligger ikke er så prinsippielt ulike. Jan Grund oppsummerer dette i sin bok Velferdsstaten i motvind 7):

Uansett hva slags eierstruktur sykehusene har, vil en masse andre forhold gjøre at de er under sterk offentlig styring.

Det offentlige styrer utdannelse av helsepersonell, medisin-omsetningen er monopolisert, helsedirektoratet gir retningslinjer for drift av sykehus både teknisk og medisinsk, en rekke lover og regler styrer tilbudet av helsetjenester, det offentlige betaler gjennom folke- og syketrygd mange av tjenestene i sykehussektoren etc.

På denne bakgrunn vil en se at det private alternativ aldri vil bli helt «privat». På den annen side vil det offentlige helsetilbud aldri bli helt «offentlig» fordi en rekke private tilbydere er med å utgjøre det samlede helsetilbud.

I en problemstilling «ikke helt offentlig, ikke helt privat», vil det være naturlig å spørre hvor grensen bør gå. Hva bør naturlig være offentlig og hva bør naturlig være privat? Siden spørsmålet inneholder et «bør», indikerer det at vi ikke vil kunne finne et svar uten å introdusere visse normative forutsetninger. De diskusjons­innlegg som har vært, har da også hatt et slikt normativt preg.

Per Fugelli har i boken Det medisinske klassesamfunn påvist at det offentlige helsetilbud ikke er likt for alle befolkningsgrupper og distrikter. Hans konklusjon er å foreta «positiv diskriminer­ing» for å utjevne denne forskjellen. 8) Ralph Harris og Arthur Seldon har i en analyse av engelsk helsevesen over 15 år påvist den samme type problemer: Helsetilbudet når ikke til dem det var tiltenkt. 9) Deres konklusjon med hensyn til hva man bør gjøre, er derimot en helt annen enn Fugellis.

Harris og Seldon foreslår å la deler av sykehussektoren være privat drevet etter privat­økonomiske prinsipper. Med dette mener de at det vil bli skapt en mulighet for dem som ikke er tilfreds med den behandling de offentlige sykehus gir til å kunne kjøpe seg alternativ behandling.

En analyse av situasjonen i helsesektoren i dag gir med andre ord i seg selv ikke noe klart svar på hvorledes helsesektoren bør være. Et svar av denne art vil være et normativt svar.

For å nærme oss det normative svaret, kan vi stille to forskjellige spørsmål:

A)Hvorfor bør vi ha offentlige sykehus? Eller:

B)Hvorfor bør vi ha private sykehus?

Hvis man tar offentlig sykehusvesen for gitt, er B) det naturlige spørsmål å stille. Hvis ikke, er A) det naturlige spørsmål.

Hvorfor bør vi ha offentlige sykehus?

La oss begynne med spørsmål A). De vanligste svarene en får er disse: 10)

a)Sykehusdrift er et typisk offentlig gode, dvs. det finnes ingen markedsmekanisme som kan klarere markedet. 11)

b) Kvaliteten på sykehus-tilbudet er så avgjørende for hele nasjonens utvikling at det må styres av det offentlige, bl a ved å styre det samlede antall ressurser som brukes til sykehus.12)

c) Sykehustjenester er så livsviktig at det ikke er den enkeltes økonomiske kår som skal bestemme kvaliteten og mengden av tilbud, men hans behov. 13)

Det er altså tre hovedargumenter for offentlig sykehusdrift; at der ikke finnes noe marked for slike tjenester og dermed heller ikke forutsetninger for privat drift, at bare offentlig drift kan sikre den nødvendige vekst i sykehussektoren og at bare gjennom offentlige sykehus kan man få en tilfredsstillende fordeling av sykehustilbudet.

Argumentet om at det ikke finnes noe reelt marked for sykehus-tjenester, bygger på følgende påstander:

a)Sykdom kan bare vurderes av eksperter. Pris og kvalitet av sykehustjenester vil de færreste brukere ha forutsetning til å vurdere. Markedet mangler derfor en reell etterspørselsfunksjon.

b) De fleste sykehus må være forholdsvis store for samlet å kunne ha et faglig miljø og utstyr til å gi et tilstrekkelig godt tilbud. De fleste sykehus vil med andre ord være forholdsvis store i forhold til det markedet de skal betjene. Stordrifts-fordeler taler for konsentrasjon. Sykehus vil derfor fremstå som tilnærmet monopolister. Markedet mangler dermed også en reell tilbuds-side.

En del argumenter kan modifisere disse to påstandene. Økningen i det generelle kunnskapsnivå i samfunnet taler for at brukerne i stadig større grad er i stand til å vurdere sykehustilbudet. Det er også mulig å øke etterspørrernes kompetanse ved å innføre et rådgivende mellomledd mellom tilbyder og etterspørrer som krever spesiell kompetanse for å forståes. En EDB-konsulent er ofte bindeleddet mellom tilbyder og etterspørrer i EDB-markedet. Noe tilsvarende kunne man ha i sykehusmarkedet.

Et konsulentledd mellom bruker og tilbyder av sykehustjenester kan opplyse brukerne om det enkelte sykehus sin generelle kompetanse, det vil kanskje ikke i samme grad kunne bedømme behandlingen av et enkelt tilfelle fordi sykdom ofte har et individuelt forløp. Man kan med andre ord ikke forvente at etterspørrerne vil stille med den samme kompetanse i sykehusmarkedet som de ellers gjør i forbruksvaremarkedet. Tilbudet av sykehustjenester kan være monopolisert på et lokalt plan, men hjertebroer har lært oss at sykehustjenester kan betraktes i et internasjonalt perspektiv. I et internasjonalt perspektiv vil tilbudssiden være diversifisert på en slik måte at man kan snakke om en reell tilbudsfunksjon. Mindre og flere spesialsykehus bidrar også til større bredde i tilbudet. Det vil derfor være mulig å ha et så stort antall tilbydere at man kan si at det er en reell tilbudsfunksjon, det vil si reell konkurranse blant tilbyderne.

Vi kan altså si at det er mulig å etablere en tilbudsfunksjon og en etterspørselsfunksjon i sykehusmarkedet. Forholdet ligger dermed til rette for å etablere et marked for sykehustjenester. Fordi etterspørselsfunksjonen har begrenset kompetanse, vil vi ikke få noe «perfekt» marked i nyklassisk forstand. Det at man har et marked for sykehus-tjenester, er heller ingen garanti for at alle typer sykehustjenester vil bli tilbudt eller at alle etterspørrere vil ha mulighet for å få dekket sitt behov. Et marked innebærer at prismekanismen vil ekskludere en del av etterspørselen.

Det neste argumentet gjaldt de totale ressurser brukt på sykehus. Her vil logikk være til liten hjelp. Om et offentlig sykehusvesen vil kanalisere mer eller mindre midler til sykehustjenester enn et privat sykehusvesen, er vanskelig å avgjøre. Spørsmålet er egentlig om forbrukerne vil prioritere helsetjenester høyere eller lavere enn deres valgte representanter (politikerne). Ideelt sett skulle det gå ut på ett. Politikerne i egenskap av folkets representanter skulle prioritere i overensstemmelse med folket selv. I praksis synes empiriske analyser å peke i retning av at politikerne prioriterer sykehus lavere enn forbrukerne. 14) Det at private klinikker oppstår, kan delvis sees som et uttrykk for at folk er innstilt på å betale mer enn det offentlige kanaliserer til sykehus. I et marked vil enhver etterspørre i henhold til kjøpekraft. Politikken gir en mann en stemme. Spørsmålet er derfor om et stemmesystem vil føre til omfordeling av kjøpekraft slik at mer midler brukes til sykehus enn det man ville hatt i et fritt marked. Som sagt gir ren teori lite holdepunkter i dette spørsmålet.

Mange vil hevde at flaskehalsen i sykehussektoren ikke er penger men andre ressurser, som leger, sykepleiere etc. En overgang fra offentlig til privat sykehus vil ikke gi oss flere leger og dermed heller ikke bedre sykehustilbud.

I Mesnalidebatten har dette argumentet vært sterkt fremme. 15) På kort sikt er det også riktig at det totale antall kvalifiserte personer er begrenset. På lengre sikt, derimot, er dette argumentet av mindre betydning. På lengre sikt vil antall kvalifiserte personer kunne økes gjennom økt utdannelse. Spørsmålet da blir hvilket system som i størst grad stimulerer arbeidskraftressurser inn i sykehussektoren.

Hvis det er slik at etter­spørrerne i markedet ønsker å bruke mer ressurser på sykehus enn den prioritering politikerne gjør via statsbudsjettet, betyr det at ved overgang til private sykehus vil prisen på personellressurser øke, noe som i neste omgang vil tiltrekke mere personellressurser til sykehussektoren. En økning i prisen på sykehuspersonell vil øke tilbudet i sykehussektoren, men vil samtidig øke prisen på sykehustjenester slik at etterspørselen vil avta.

En slik utvikling vil delvis komme i konflikt med det tredje argumentet: Fordelings-argumentet. Når prisen på sykehustjenester øker, er det den minst kjøpekraftige delen av etterspørselen som faller fra. Dette vil kunne skape en mindre lik fordeling av sykehusgoder i samfunnet.

Offentlig sykehusdrift innebærer at man må løse en rekke fordelingsoppgaver. Det har vært to hovedprinsipper for denne fordelingen; at tilbudet skal være likt fordelt geografisk, kvalitativt etc., og at etterspørselen ikke skal være bestemt av kjøpekraft men av behov.

Det er vanskelig å kommentere disse målsetningene på et objektivt plan. Det eneste vi kan si noe om er hvilke styringsmessige forutsetninger som kreves for å realisere dem og hvor realistiske disse er.

For det første synes det som om et likt sykehustilbud for alle er vanskelig å oppnå. Både Fugellis og Seldon/Harris’ analyse peker i den retningen. Det interessante spørsmål blir da om private sykehus gir større eller mindre forskjeller i tilbudet enn et offentlig sykehusvesen.

I den grad offentlig sykehus­drift innebærer inntekts­overføringer fra en region til en annen, skulle man anta at dette virker utjevnende på tilbudet sammenliknet med privat drift hvor det ikke er realistisk med slik inntekts-overføring. Men igjen kan man spørre seg: Er det nødvendig i dagens samfunn – med moderne kommunikasjon – å løse alle oppgaver lokalt? Noen tjenester vil det åpenbart være til fordel for pasienten å få løst lokalt, men en rekke tjenester kan utføres ved sentrale sykehus som betjener hele landet. Man kan også tenke seg sykehus som opererer på et internasjonalt plan. Spørsmålet er derfor hvor viktig en regional inntekts­overførsel til sykehusdrift er. Også private sykehus vil forøvrig etter all sannsynlighet ha en viss regional spredning.

Et privat sykehusvesen gir oss ingen garanti for at sykehus-tilbudet fordeles jevnt geografisk. Ønsker man en slik garanti, må etter all sannsynlighet det offentlige inn og regulere tilbudet. En slik offentlig regulering betyr naturligvis ikke at det offentlige må drive sykehusene. Man kan utmerket godt tenke seg en offentlig etableringspolitikk samtidig som sykehusene er privat drevet.

Det andre fordelingsproblemet gjaldt fordeling av etter­spørselen. Her er hoved­argumentet at kjøpekraft ikke skal bestemme hvilke sykehus­tjenester man skal få. Så lenge tilbudet er begrenset, må det alltid være en fordelingsfaktor som fordeler etterspørselen på tilbudet. Kjøpekraft er en slik faktor. Hvis den forkastes, må man fremdeles ha en fordelings-faktor. Hvilken? Den offisielle målsetning er å fordele ut fra behov. Det er uklart hvorledes dette har vært praktisert ved norske sykehus, men sannsynligvis har ting som pasientens alder, almene tilstand etc. vært fordelings­kriterier. Dessuten har det offentlige sentralt gjennom budsjettpolitikken styrt ressurser til sykdomskategorier i henhold til hva de har ment bør prioriteres.

Er dette en tilfredsstillende fordelingsmekanisme? Gir dette resultater man ønsker?

Hvorfor bør vi ha private sykehus?

Vi lar spørsmålet bero en liten stund mens vi går over til å se på problemstillingen fra en annen synsvinkel. Vi går da tilbake til utgangspunktet og ser på spørsmål B): Hvorfor bør vi ha private sykehus? Igjen faller argumentene i to grupper: Et økonomisk og et etisk. Det økonomiske argumentet har for det meste dreidd seg om effektivitet, det etiske om handlingsfrihet, valgfrihet.

Det er vanskelig å bedømme uten videre om et privat sykehus er drevet mer effektivt enn et offentlig. I den klassiske debatten om «økonomisk kalkulasjon i sosialistiske land», ble det fra Hayek og Mises søkt bevist at en markeds­økonomi er mer effektiv enn en planøkonomi. Dette beviset ble, når det gjaldt forbruksvare­markedet, akseptert av sosialisten Oscar Lange, som lanserte den såkalte markeds­sosialismen som han mente hadde fortrinn fremfor den frie markedsøkonomien. 16) Langes synspunkter aksepteres av de fleste sosialdemokrater. La oss derfor følge dette argumentet i spørsmålet om private sykehus for å se om det leder oss til resultat som sosialister og ikke-sosialister kan godta. Hvis vi følger Langes argument, vil det innebære at fri prisdannelse har betydning for effektivitet fordi man får en pris på de ulike tjenestene slik at de kan vurderes i forhold til hverandre. Man får kostnads­faktorer som gjør at man kan måle produktivitet, ressursbruk etc. og inntektsfaktorer som kan måle etterspørsel, behov etc. Systemet muliggjør styring selv ved desentraliserte beslutning­er, og det motiverer kreativit­et, produktutvikling etc. Lange mente derfor at det burde være fri konkurranse på tilbudssiden, (dvs i denne sammenheng private sykehus) men at etterspørselen burde være styrt (for å få en mer rettferdig fordeling). La oss se om argumentet passer på sykehus. Oscar Lange ville sannsynligvis ha hevdet at argumentet ikke passer på sykehus fordi verken tilbuds­funksjonen eller etterspørsels­funksjonen er «perfekte» i nyklassisk forstand. Det er imperfeksjoner i markedet som gjør at markedsmekanismen ikke gir oss et effektivt resultat.

På den andre siden, hvis man ikke har et fritt marked for sykehustjenester, hvorledes skal man måle effektivitet? En mulighet er at man sammenlikner seg med andre land hvor der er et fritt eller friere marked. Det er mulig gjennom slike sammenliknende analyser å sikre at et offentlig norsk sykehusvesen yter like mye som andre lands sykehussektor. Dette gir oss en viss effektivitetskontroll. Slik sammenlikning og kopiering skjer i dag og gjør at det sannsynlig­vis ikke er allverdens effektivitetsgevinst å hente ved privat drift. Den andre delen av effektivitetsargumentet gjaldt produktutvikling. I konsumvaremarkedet skjer produktutvikling i en nær interaksjon med markedet. Derfor betyr et fritt marked mye for konsumvaresektoren. I markedet for sykehustjenester derimot, skjer produkt-utviklingen i stor grad i forskningsinstitusjoner. Litt satt på spissen, er det ikke folks behov, men det vitenskap­lige fremskritt som bestemmer utviklingen av nye tjenester. Det betyr at et fritt marked betyr mindre for denne siden av tilbudet (produktutviklingen) enn det gjør i andre markeder. Men også her er bildet nyansert. Visse nye sykehustjenester, særlig det man kaller «luksussykdommer» – kosmetisk kirurgi f. eks., har mer fellestrekk med en vanlig markedskommunikasjon enn mer tradisjonelle tjenester.

Det er således grunn til å tro at det etiske argumentet er det viktigste argumentet for private sykehus. Dette argumentet går på at den enkelte i større grad bør påvirke fordelingen av sykehustjenester og særlig når det gjelder prioritering mellom sykehustjenester og annet forbruk. I denne argumentasjon­en har det vært trukket frem en del groteske eksempler på utslag av det offentlige fordelings­system: folk som dør i hjertekø, folk som ikke får hjelp til kunstig befruktning samtidig som sykehusene er pålagt å utføre aborter på alle som ønsker det, folk som går halvblinde i årevis mens de venter på en operasjon som det tar meget kort tid å utføre etc.

Fr. Fr. Gundersen har i en artikkel stilt spørsmål ved det moralske grunnlaget for at en stat nekter privatmennesker å bruke sine penger til å forhindre sin egen død. Argumentet for privat sykehusdrift har vært at de som har et sterkt behov for å få kurert sine plager, men som det offentlige ikke tilbyr behandling, må kunne oppsøke et alternativ hvor de kan kjøpe de tjenestene de ikke får gjennom det offentlige fordelingssystem. Dette argumentet forutsetter at det i utgangspunktet er et offentlig sykehus­tilbud og at det private tilbudet kommer inn som et supplement.

Argumentet forutsetter videre at den enkelte har midler til å kjøpe tjenester utenfor det offentlige sykehusvesen.

Med et fullstendig privat sykehusvesen og uten offentlige finansieringsordninger, har man naturligvis ingen garanti for at flere får kurert sine lidelser enn i et offentlig system. Selv ikke en privat sektor som supplement til de offentlige sykehus kan garantere dette.

Hvis man har både en privat og en offentlig sektor, vil muligheten for at den enkelte får kurert sine lidelser sannsynligvis bli større enn ved bare offentlige eller bare private sykehus. Det er to grunner til dette. For det første vil den private sektor gjøre at den enkelte går ut av den offentlige helsekøen og gjør denne kortere slik at flere får behandling. For det andre vil en privat og en offentlig sykehussektor føre til at mer midler brukes på sykehus fordi endel vil betale dobbelt opp. De som betaler for et privat tilbud, vil allerede ha betalt for det offentlige tilbudet de ikke bruker gjennom skatte­systemet. 17)

Hvorledes fordele sykehustjenester?

Dette leder frem til det jeg anser som det viktigste spørsmålet i debatten om offentlig kontra private sykehus: Debatten om etter hvilken fordelingsmekanisme den enkelte skal motta sykehus­tjenester. Vi skal gjennom drøftelse av dette forsøke å nærme oss spørsmålet om hva slags sykehustjenester som bør utføres av det offentlige og hva slags tjenester som bør være private. Til denne analyse vil vi basere oss på den såkalte «Public Choice» teorien.

Først vil jeg nevne et par argumenter som viser at offentlig sykehusdrift ikke er noen nødvendig betingelse for at alle skal få et likt sykehus­tilbud.

For det første, hvis man har bestemte preferanser med hensyn til hvorledes goder bør være fordelt i samfunnet, er den naturlige konsekvens å fordele godene slik. Sagt på en annen måte, hvis man ikke liker de ulikheter fri lønnsdannelse gir med hensyn til kjøpekraft, bør men søke å fordele lønnen på en annen måte. En slik omfordeling vil skape mer rettferdighet i henhold til den etiske norm man legger til grunn på flere områder enn for sykehus-tjenester. I og med at velferdsstatens grunnide er å omfordele inntekt, vil den naturlige konsekvens være en generell inntektsstyring. En generell inntektsutjevning vil stille alle likt når det gjelder kjøpekraft og vil gi alle en lik sjanse til å få kurert sine lidelser uten at sykehustilbudet er offentlig.

Når selv sosialdemokratiske partier tilsynelatende har forlatt en generell inntekts­politikk, skyldes det sannsynligvis de uheldige følger det vil ha for andre deler av økonomien at det ikke er fri prisdannelse på arbeid.

Når en generell inntektsstyring må oppgis, synes nest beste løsning å være å styre tildelingen av goder på noen spesielle områder – derav kanskje spesielt sykehus­tjenester.

Milton Friedman foreslo i 50-årene et fordelingssystem som innebar at tilbudet kan forbli fritt. Friedman foreslo at alle får en voucher på de tjenester han har behov for, men at den enkelte kan bruke den hvor han vil. Voucheren representerer betalingen det offentlige vil foreta for en gitt behandling. Ved at den enkelte selv bestemmer hvor han vil bruke den, kan man godt ha et privat sykehustilbud som altså må konkurrere innbyrdes om pasientene. Problemet med voucher-systemet som blant andre Harris/Seldon foreslår 18) som en løsning, er at i og med at den enkeltes behov når det gjelder sykehustjenester er individuelt, vil man ikke ha noen løsning med hensyn til hvordan man skal fastsette den enkeltes behov: Skal alle ha et likt antall vouchere selv om ikke alle har et like stort behov for sykehustjenester?

Selv om voucher-systemet muliggjør privat sykehusdrift samtidig med offentlig styring av etterspørselen, løser det ikke hovedproblemet: Etter hvilke retningslinjer skal det offentlige kunne fastslå hva som er den enkeltes legitime behov for sykehustjenester.

Et annet alternativ enn voucher er forsikring. Også en forsikringsordning virker utjevnende med hensyn til inntektens betydning for mottagelse av ytelse. En forsikringsordning virker som inntektsutjevning på den måten at alle yter den samme nominelle sum, men bare de som har behov mottar ytelse. En forsikrings-ordning som gjerne kan være privat, reduserer betydningen av det etiske argumentet for statlig fordeling av sykehus­ytelser. Om en privat forsikringsordning gir en like god fordelingseffekt som en offentlig, er et vanskelig spørsmål å besvare. Men selv om man skulle velge en offentlig forsikringsordning som folketrygden, kan godt sykehustilbudet være privat.

Hvis man likevel mener det offentlige bør fordele sykehustjenester, trenger vi et prinsipp som denne fordeling skal foregå etter.

Public Choice teorien gir oss en innfallsvinkel til dette problemet. Public Choice studerer to forhold opp mot hverandre: Den enkeltes behov og beslutningsprosessen for offentlige avgjørelser.

For å nærme oss problemet, må vi gjøre visse antagelser, først og fremst med hensyn til hva slags beslutningsregler som skal gjelde for offentlige avgjørelser. Vi skal der begrense oss til å se på en enkel flertallsbeslutnings-modell.

Videre må man være klar over at Public Choice teorien er grunnleggende individualistisk i den forstand at man utelukker at der finnes noen «riktigere» løsning enn den individene selv velger. Man avviser med andre ord at noen er kompetent til å overprøve individets egen vurdering. 19)

Public Choice skolens fedre Buchanan og Tullock understreker at det ikke finnes noen «riktig» fordeling mellom offentlig og privat sektor og at den løsning man kommer frem til, avhenger av hva slags beslutningsregler man har. Enkelt flertall vil jevnt over gi oss en større offentlig sektor enn enstemmighet. 20)

Hvorledes skal vi nå fastlegge den enkeltes behov for sykehustjenester? La oss anta at den enkeltes behov kan deles i to deler, et generelt behov og et spesielt behov. La oss videre f. eks. definere det generelle behovet som behovet for grunnleggende sykehus­tjenester med tanke på å opprettholde livet, mens det spesielle behovet har med tjenester å gjøre som gir livet høyere kvalitet.

I et system med enkelt flertall, vil flertallet stå overfor avveining mellom to forhold: Intensiteten i ønsket om å motta sykehustjenester representert med skjæringen mellom kostnad og behov (etterspørselskurven for offentlige tjenester) og det negative ønsket om å betale for tjenestene gjennom skatt (tilbudssiden for offentlige tjenester).

Tilbudskurven og etter-spørselskurven vil skjære hverandre i et punkt som forteller hvor mye av sykehustjenester som bør være offentlig og hvor mye som bør være privat. Dette punktet vil være bestemt av skatte­offerviljen på den ene siden og behovenes art på den andre.

De behov som kan samle et flertall innenfor rammen av det flertallet er villig til å yte i skatt, vil falle innenfor den offentlige sykehussektor. En enkelt flertallsbeslutning vil med utgangspunkt i de forutsetninger som gjøres innenfor Public Choice teorien, føre til at det offentlige tar seg av såkalte generelle sykehustjenester. Det vi har kalt spesielle tjenester, vil falle utenfor det offentlige tilbud.

Public Choice teorien forutsetter at den enkelte, enten han stemmer i en politisk prosess eller etterspør i et marked, er rasjonell. Det betyr at han bare vil velge en offentlig løsning hvis han får mer igjen enn det han må yte i form av skatt. Teorien antar altså at den enkelte er egoist snarere enn altruist.

Mange av de argumentene som brukes for et offentlig helsevesen, særlig fordelings­argumentene, forutsetter en altruistisk holdning: Noen skal yte mer enn de får for at noen skal få mer enn de yter.

Samfunnets egoisme/altruisme-nivå vil til syvende og sist bestemme fordelingen av samfunnets ytelser. Hvordan denne fordelingen bør være er det ikke mulig å si uten å gjøre etiske valg.

Men det offentlige system er ingen garanti for hvor altruistiske avgjørelsene er. Altruisme kan også komme til uttrykk i et fritt marked like meget som egoisme kan komme til uttrykk i det offentlige fordelingssystem.

Denne konklusjonen som ikke er spesielt oppsiktsvekkende, gir oss ikke spesielt mange holdepunkter for å avgjøre hva som bør være offentlige og hva som bør være private sykehus-oppgaver. Det er i tråd med det vi sa innledningsvis at spørsmålet er et etisk spørsmål og kan bare besvares hvis man introduserer etiske preferanser.

Det vi kan si om løsninger innenfor Public Choice rammen er at de vil gi oss en blanding av offentlige og private sykehus. Nøyaktig fordeling mellom disse vil særlig avhenge av de beslutningsregler som legges til grunn for avgjørelsen. Det betyr at det ikke finnes noen «riktig» fordeling mellom offentlige og private sykehustjenester.

Fotnoter

• 1) Se The Economist, «Britain’s Hospitals», 6. desember 1986, s 25, og Economist «Health Care, private prospects», 25. januar 1986, s 25.
• 2) Aftenposten, 7. januar 1987, s 3.
• 4) Se The Economist, 19. oktober 1986, s 42.
• 5) Se Håkon Lorentzen; «Privatisation and the Voluntary organisations IASR», Oslo, mars 1986.
• 6) Se Kåre Gisvoll i Dagens Næringsliv, 2. februar 1987, s 7.
• 7) Jan Grund Velferdsstaten i motvind, Universitets­forlaget, Oslo 1985, kap. 3, s 60-61.
• 8) Per Fugelli, Det medisinske klassesamfunn, Universitetsforlaget, Oslo 1982, se innledning s 11.
• 9) Ralph Harris & Arthur Seldon, Over-ruled on Welfare, IEA, London 1979.
• 10) Kjell Hole, «Politisk og Administrativ styring av helsevesenet» i Pål E. Lorentzen (red), Helsepolitikk og Helseadministrasjon, Oslo: 1982, Tanum-Nordli, s 93, hevder at offentlig engasjement i helsevesenet ikke har vært styrt av noe enkelt prinsipp.
• 11) Se Jan Grund «Planlegging» Helsepolitikk og Helseadministrasjon, op. sit., kap 1,4 og 5, s 125.
• 12) Jan Grund Velferdsstaten i motvind, s 58.
• 13) Op. sit., s 58.
• 14) Se The Economist, 19. oktober 1986, s 42.
• 15) Se Aftenposten, 7. januar 1987, s 3.
• 16) Se kapittel om dette i min hovedoppgave Orden uten Stat.
• 17) Fr. Fr. Gundersen i Kapital nr 2/87, s 12.
• 18) Seldon & Harris, op. sit., s 110.
• 19) Dette erkjennes også av Jan Grund i «Planlegging», op. sit., s 137.
• 20) James Buchanan & Gordon Tullock, The Calculus of Consent, Ann Arbor, 1962, kap 14.

Hentet fra Ideer om frihet nr 5, 1988.