NB!: Denne artikkel bør ikke tas som medisinsk råd verken i den ene eller andre retningen. Konsultér med legen din om hva som er best for deg.
Falske positiver, unødig bekymring, feil bruk av ressurser og overdiagnotisering. Dette er noen av de gode grunnene til i helsevesenet ikke tester friske mennesker eller de utenfor risikosonen, for sykdommer de ikke har.
Borsett fra ett viktig unntak. Kreft hos kvinner.
Blant kvinner, er brystkreft den vanligste kreftformen, og også den som tar flest liv. Risikoen for brystkreft, økes dessuten med alderen. 81 % av de som rammes, er 50 år eller eldre. Derfor virket det ikke umiddelbart som en dårlig idé av staten i 1996 å innføre rutinesjekk på dette for kvinner mellom 50 og 69 år. Mammografiscreening, som det heter på fagspråket.
Annethvert år inviteres* cirka 600 000 kvinner av Kreftregisteret til mammografiscreening for å finne tegn til eller forstadiet til kreft. De aller fleste – omtrent 3/4 – følger programmet.
Siden 1996 har man både funnet og behandlet flere tilfeller av brystkreft i Norge. Samtidig har dødeligheten gått ned. Et årseksempel: Ifølge Dagens Medisin, var det 3350 kvinner som fikk brystkreft i Norge i 2015. Det samme året døde 591 av sykdommen. Dette er så lavt som det har vært på 40 år. Det er ikke så rart at Helsemyndighetene selv omtaler programmet som en stor suksess.
Til tross for dette, vanker det faglig diskusjon over nettopp dét.
* Det er en innkalling. Du er nødt til å avbestille timen hvis du ikke ønsker å delta.
Ingen suksess likevel?
Programmet er altså faglig omdiskutert. En av dets fremste kritikere, er lege for Oslo Universitetssykehus og professor for UiO, Mette Kalager.
Problemet er nemlig unødvendig behandling. Ikke alle kreftsvulster oppfører seg likt. Noen vokser raskt, noen er saktevoksende, mens andre slutter å vokse og kommer dermed aldri til å føre til noen problemer. Videre er det slik at vi med dagens forskning, ikke har noen kjennetegn eller markører å se etter som gjør oss i stand til å skille mellom disse – den riktig diagnotiserte fra den overdiagnotiserte.
Konsekvensene av å sende noen til behandling som er unødvendig, er at man risikerer å få medisiner eller inngrep som ikke skulle ha gjort, og at det i verste fall blir en skade.
Forskningsrådet med evaluering
I 2015, etter mye arbeid, kom det en ekstern evalueringsrapport gjort av Forskningsrådet, og den skulle klargjøre mammografiprogrammets effekt. Der kommer det fram at programmet har noen uforutsette ulemper det er verdt å merke seg. Les en oppsummeringsartikkel her.
Utgangspunktet deres, er at alle kvinner fra fylte 50 til 69 år gamle, blir invitert til undersøkelsen ti ganger. Med andre ord, én gang annethvert år.
Av 1000 kvinner som inviteres, hvor mange av de redder vi fra å dø? 240 av dem takker nei til invitasjonen om mammografiscreening. De resterende 760 kvinnene kan vi dele inn i fire kategorier, basert på funnene på screeningen:
a. De som ikke har kreft og som screening bekrefter ikke har kreft. (sann negativ)
b. De som ikke har kreft og som screening viser har kreft. (falsk positiv)
c. De som har kreft og som screening viser ikke har kreft. (falsk negativ)
d. De som har kreft og som screening bekrefter har kreft. (sann positiv)
De fleste av kvinnene befinner seg i kategori a – ingen funn på kreft under screening, og dette er korrekt. Enkelte kvinner befinner seg i kategori b – de får et positivt prøveresultat, men etter nærmere undersøkelse, viser det seg at det bare falsk alarm og ingenting å frykte. Nå kan vi stryke kategori a og b.
Hva med kvinnene i kategori c og d? Vi står igjen med 51 kvinner i disse kategoriene. Dette er de kvinnene som faktisk har kreft. 13 av disse befinner seg i kategori a, altså oppdages de ikke. Til stor sorg er ikke dette noe vi får gjort noe med.
Da står vi igjen med 38 kvinner som befinner seg i siste kategori, altså kategori d. Disse har kreft og de oppdager vi. Samtidig er det slik at man uavhengig av screeningprogrammet hadde oppdaget 21 av de. Disse hadde man visst om uansett om man hadde hatt screeningprogramet til Kreftregisteret eller ei. Trekker man 21 fra 38, får vi 17.
Av disse 17, er det mange som ikke hadde kommet til å få farlig kreft. Hele 14 av 17 (over 80 %) er kvinner hvis kreft aldri hadde utviklet seg til en trussel for verken liv eller helse, og som heller ikke hadde blitt funnet uten screeningprogrammet. Disse regnes som overdiagnotiseringer. Sørgelig nok har vi ingen metode for å skille mellom de med farlig kontra harmløs kreft annet enn å vente og se på kreftsykdom utvikle seg.
Til slutt står vi igjen med tre stykker. Vi oppdager kreft hos tre kvinner som blir riktig diagnotisert og behandlet, slik at livene deres forhåpentligvis reddes. 3 av de opprinnelige 1000 som vi startet med (0,3 %), eller – om du vil – de 760 som svarte ja til å sjekke seg (0,4 %).
Så er spørsmålet: Er det verdt det?
Et medisinetisk spørsmål
En kvinne som overlever brystkreft høres på overflaten ut som en solskinnshistorien. En vellykket pasienthistorie. Det den eksterne evalueringen fra Forskningsrådet viste, var imidlertid at det er fem ganger mer sannsynlig (cirka 80 % av de diagnotiserte med kreft er overdiagnotiserte tilfeller) at hun var blitt overdiagnotisert og at hun hadde dødd av kreft åkkesom. Dette rokker med vår solskinnshistorie av en kreftoverlevende, en som kjempet mot kreften og ”vant” mot den. Hva om kvinnen bare var blitt overdiagnotisert?
Av den grunn er dette etiske spørsmålet et svært emosjonelt ladet spørsmål. Det er selvsagt riktig og bra at tre kvinner som ellers hadde dødd, heller overlever. Spørsmålet her er om det etisk går an å forsvare det på bekostning av at fjorten kvinner blir utsatt for en unødvendig behandling (kirurgi, cellegift og stråling) mot livstruende kreft. En behandling som ikke minst har alvorlige konsekvenser for familieliv, karriereliv, hverdag og så videre.
I ytterste konsekvens, har behandlingen bivirkninger som gjør at kvinnen dør av for eksempel hjertefeil. Man kan tenke seg at hvis det er flere som dør som en konsekvens av screeningen (les: ikke screeningen i seg selv), utgjør ikke screeningprogrammet noe forskjell på totaldødeligheten. Sagt enklere: Det er ikke engang sikkert at screeningprogrammet totalt sett redder flere kvinners liv.
Nettopp på grunn av denne overdiagnostikken er også fagfolk rykende uenig i om programmet er noe helsevesenet bør drive med. I tillegg er det betenkelig at screeningprogrammet har fått kritikk for å ikke gi god nok informasjon til kvinnene om overdiagnostikk. Dette virker, i hvert fall på meg, å være tungtveiende grunner til å i alle fall vurdere screeningprogrammet mer nøysomt.
Uheldige insentiver?
Man kan jo – vel å merke fra et utsideperspektiv – mistenke at det inngår litt politisk vurdering utover det rent medisinske. Kvinnesykdommer er oppfattet som underprioritert. Således får man litt mer på vektskålen i favør av overforsiktighet eller gjøre noe/mye/alt-vi-kan-løsninger. Ironisk nok og dessverre potensielt til kvinners ugunst som gruppe.
Merk at jeg her ikke legger fram en mulighet for at det er gjort med vilje og hensikt, eller at enkeltpersoner står bak. Det er det neppe, og å hevde det uten svært sterke bevis, er å villede debatten i konspirasjonotorisk retning. Dette er helt og holdent systemkritikk. Politiske mål og (perverse?) insentiver innad i institusjoner, fører rett og slett til det resultatet det gjør. På samme måte som problemstilling med statiner (kolesterolsenkende): Veldig mye bivirkninger for mange mennesker for hver livreddende suksesshistorie. Det er et problem, men vi klarer ikke og kan kanskje heller ikke, med rette, gi enkeltpersoner skylda.
Hvis jeg får si en siste ting: Jeg har i og for seg ikke noe synspunkt på om programmet er netto pluss eller minus. Fra min side blir det ren synsing. Det er uansett nyttig å forstå avveiningene og argumentene for/mot, selv når man vet at vi ikke sitter på noen fasit. Verden er ofte mer kompleks enn vi tror. Til det bedre og til det verre.
