Helse var den viktigste valgkampsak for Demokratene i 2018. Det vil det nok bli i 2020 også, mens koronapandemien sprer seg i landet. For store deler av den forsikrede befolkningen, har USA et av verdens beste helsevesen, men det er noe fundamentalt galt med systemet. Det er et av de dyreste helsesystemene i verden og en stor andel av befolkningen får ikke tilgang til grunnleggende tjenester og medisiner. Det ser ikke ut til at den splittede Kongressen klarer å bli enige om nødvendige reformer i nærmeste fremtid, uavhengig av hvordan det går i 2020.
To nøkkelproblemer
De to største problemene er at prismekanismen har gått i stykker og at majoriteten ikke eier sin egen forsikring. La oss ta prismekanismen først.
Prismekanismen formidler informasjon om hvilke tjenester og produkter som er tilgjengelig og om forbrukernes evne og vilje til å bruke tjenestene og produktene. I de fleste tilfeller er det umulig å finne ut av prisen på en helsetjeneste i USA før i etterkant, og det kan fort bli en ubehagelige overraskelse som setter familier i bunnløs gjeld. Dersom man ikke vet hva en tjeneste koster, er det vanskelig å vurdere om man har råd til den, eller evaluere om det er andre tjenester som kan løse det samme problemet på en rimeligere måte. Det er også mange leger og andre helsetilbydere som er fortvilet over situasjonen. Noen av dem har etablert tjenestenettverk som kun tar betalt kontant, og hjelper pasientene med å fylle ut papirarbeidet for å be om pengene tilbake fra forsikringsselskapet i etterkant.
Foto: Pete Souza.
De fleste av oss kjenner til at det er mange som ikke har helseforsikring i det hele tatt. Det var dette problemet Affordable Care Act, også kjent som Obamacare, skulle fikse. Det har den lykkes med til en viss grad, men problemet består. Det er fortsatt 29 millioner mennesker som ikke er forsikret, og tallet har økt de siste tre årene. Men det største problemet er at de fleste amerikanere ikke eier sin egen helseforsikring. Det er arbeidsgiveren som ofte eier helseforsikringen. Det betyr at du risikerer å miste både jobben og helseforsikringen samtidig. Oppsigelsestiden i amerikanske jobber varierer mellom en uke og en måned. I tillegg er hver femte jobb i USA timefakturert og midlertidige, som ikke gir rett på velferdsgoder via arbeidsgiver. Det tallet er økende.
Ordningen med helseforsikring via arbeidsgiver er en etterlevning fra depresjonen. Amerikanske myndigheter brukte lønnskontroll for å stanse inflasjonen på 1930-tallet. Arbeidsgiver kunne ikke konkurrere om arbeidskraft gjennom å tilby bedre lønn. Det var ulovlig. Dermed tilbød de helseforsikring i stedet. Endringen har bestått på tross av store og omveltende endringer i arbeidsmarkedet og utgjør nå en betydelig risiko for privatøkonomien til en familie.
Forsikringsselskapene ønsker å fortsette med denne ordningen fordi det senker risikoen og kostnadene ved å inngå årlige forsikringskontrakter. Denne bransjen var godt representert blant lobbyistene som ble invitert til å utforme Affordable Care Act i 2010.
Det amerikanske helsevesenet er en kompleks mastodont. Det er et politisk kunststykke å få til meningsfulle reformer som kan løse opp i disse to nøkkelproblemene, den ødelagte prismekanismen og eierskap til forsikringen. Her er en kjapp oversikt.
De offentlige forsikringene
Medicare og Medicaid er de to store offentlige helseforsikringene i USA. Alle amerikanere over 65 år får dekket utgifter til legetjenester og medisiner av Medicare, uansett hvor rike eller fattige de er. Medicaid er et program for folk med lav inntekt, uansett alder. Det er mulig å kvalifisere for hjelp fra begge systemene samtidig. Det er to problemer med disse tjenestene.
Den ene er finansieringsmodellen. Deler av Medicare finansieres av et fond som politikerne ikke har finansiert skikkelig. Kongressens budsjettkontor anslår at Medicare-fondet ikke lenger vil være selvfinansierende fra år 2026. Resten skal finansieres over løpende føderale og delstatsbudsjetter, noe som vil by på store budsjettutfordringer fremover. Medicaid, som også vil være insolvent innen få år, er spesielt utsatt. Delstatspolitikerne har en lang og veletablert tradisjon for å kutte disse budsjettene først, for fattige fortjener ikke veldedighet. Fattigdommen deres er jo selvforskyldt er en rådende tankegang i mange politiske kretser.
USAs største sykehus
I tillegg til Medicare og Medicaid, har USA en velferdsstat som er mye større enn den norske. Den heter Veterans Administration og nesten 20 millioner amerikanere får velferdstjenester og helsetjenester via dette systemet. De har sykehus over hele USA og leverer alt fra fastlegetjenester til spesialisttjenester for soldater med omfattende psykiske og fysiske krigsskader. Presidenten og medlemmene av Kongressen får også det meste av sine helsetjenester via disse sykehusene. Det er ingen tvil om at Veterans Administration leverer noe av de beste helsetjenestene i verden innenfor sine spesialområder. Samtidig velger mange veteraner som har andre helseforsikringer å få helsetjenestene sine via andre leverandører, fordi systemet oppleves som tungrodd og sendrektig.
Kommunehelsetjenesten
Hoveddelen av hverdagslige helsetjenester for fattige i USA leveres av kommunene og finansieres av alle de tre forvaltningsnivåene. Disse tjenestene er ofte begrensede og målrettede. Psykiske helsetjenester i store byer er ofte rettet mot rusmisbruk, men har ikke ressurser til å følge opp andre sårbare grupper, for eksempel barn med læringsvansker. De offentlige primærhelsetjenestene kan hjelpe til med folkehelsekampanjer, konkrete problemer og skrive ut medisiner til kroniske problemer, men det er ikke et sted hvor man kan få hjelp med komplekse helseproblemer eller utredning av mer uvanlige helseproblemer. Disse tjenestene er lett tilgjengelig i byene, men etterspørselen er stor og budsjettene trange. I mer landlige kommuner sliter de både med finansiering og bemanning.
Private stiftelser
Private veldedige stiftelser er en viktig del av det amerikanske helsevesenet. De finansieres gjennom donasjoner som gir donoren skattefradag, og noen får bidrag fra det offentlige til å finansiere deler av tilbudet sitt. De vil levere tjenester til pasienter som bruker private forsikringer og til pasienter som ikke kan betale selv. Folk med dårlig råd bruker ofte mye tid på å finne ut av slike tilbud, kvalifisere for dem og bruke dem. De er mer tilgjengelige i store byer og vanskelige å få tilgang til på landsbygden.
Privat forsikring, den vanligste løsningen
De aller fleste har privat helseforsikring via arbeidsgiver. Affordable Care Act opprettet forsikringsmarkeder som gjorde det enklere å kjøpe individuell helseforsikring. De amerikanske forsikringsmarkedene er på delstatsnivå. Hvis jeg for eksempel bor i East St. Louis, som ligger i Illinois, men bor i den delen av St. Louis som ligger i Missouri, er jeg tvunget til å kjøpe helseforsikringen min i Illinois. De fleste sykehusene i St. Louis ligger i Missouri og det er ikke alle forsikringsplanene som er tilgjengelig i Illinois som har forhandlet avtaler med sykehusene i Missouri.
Det blir mer komplekst. Forsikringene forutsetter at du bruker helsetjenester i forsikringens avtalenettverk. Skulle du havne i en ulykke og bli kjørt på “feil” sykehus går egenbetalingene kjapt opp til summer som er alt for store til at en vanlig amerikansk familie kan håndtere det. Andre eksempler er pasienter som skal til planlagte og godkjente operasjoner på et sykehus innen forsikringens avtalenettverk, men legen som gjennomførte operasjonen var utenfor. Å kontrollere hvem som leverer helsetjenesten er en uoversiktlig oppgave som utgjør en stor økonomisk risiko. Det er ikke mulig for en vanlig person å holde orden på sånt.
I tillegg varer disse kontraktene i ett år. Hver eneste amerikaner bruker noen timer hver eneste november på å inngå nye helseforsikringskontrakter. Gjennomsnittstiden på kontraktsinngåelse i Affordable Care Act-markedene er mye høyere, blant annet på grunn av vedvarende dataproblemer som gjentar seg hver eneste høst. Mange forsikringsselskaper har også slitt med å få Affordable Care Act forsikringene til å gi avkastning og tilbyr derfor stadig dårligere vilkår i disse markedene.
Et siste problem med de private forsikringene er at egenandelen og prisene har økt jevnt og trutt i mange år nå. Den øker mer enn lønns- og prisutviklingen i samfunnet ellers, og har mer enn doblet seg siden 1984. Gjennomsnittsfamilien bruker 14 prosent av husholdningens inntekt på helsetjenester. Bare for å gi en idé om hvor mye det er, vil en norsk enmannshusholdning med en gjennomsnittsinntekt på 550 000,- i året bruke 77 000,- av den inntekten på forsikring, egenandeler og medisiner.
Store utfordringer
Det er hele dette komplekse nettverket av finansiering, tjenesteytere og pasientbehov på tre forvaltningsnivåer som Bernie Sanders vil nasjonalisere, da han introduserte «Medicare for All» under primærvalgkampen. Helsesektoren utgjør 18 prosent av den amerikanske nasjonaløkonomien. Om planen i det hele tatt ville vært mulig å gjennomføre, ville Sanders politiske grep ødelagt det som fungerer i det amerikanske helsevesenet, uten at det ville gjort noe med det som ikke fungerer.
Mye av kompleksiteten som gir en så uforsvarlig stor risiko for familieøkonomien kan løses gjennom at prisfastsettelsen i markedet synliggjøres. Så lenge det ikke er mulig å fastsette prisen på forhånd må amerikanerne ta en tøff samtale om hvem som skal ta den økonomiske risikoen som oppstår. I dag er det vanlige familier som bærer byrden
De strukturelle endringene i arbeidsmarkedet gjør at det er helt uforsvarlig at pasientene ikke eier sine egne forsikringsavtaler. Det er mange måter å løse denne problematikken på. Enten gjennom invidviduelle avtaler, gruppeavtaler, der man ikke kan miste medlemskap med kort varsel, eller ved at et av forvaltningsnivåene finansierer enkelte deler av helsetjenestene.
Noen av forslagene har gått ut på å dele mellom primærhelsetjenester og andre helsetjenester. Pasientene betaler selv for primærhelsetjenesten, mens private eller offentlige forsikringer finansierer risikoen knyttet til kritisk omsorg og langvarig sykdom. Det er allerede et svært godt utbygget apparat som kan levere grunnleggende primærhelsetjenester på en måte som er økonomisk og kvalitetsmessig forsvarlig. De personlige økonomiske krisene oppstår som regel når folk får alvorlige sykdommer eller blir rammet av ulykker.
Men det å løse de to nøkkelproblemene er ikke en liten politisk oppgave. Det kan ikke løses med slagordbaserte løsninger. Dessuten forutsetter det at politikerne samarbeider på tvers av partigrensene. Obama kastet bort muligheten til å løse problemet med eierskap til helseforsikring i 2010. På nåværende tidspunkt har jeg desverre ingen grunn til å håpe at den 117. Kongressen skal lykkes noe bedre enn sine forgjengere.
